Công Ty Cổ Phần Bệnh Viện Đa Khoa Hoàn Mỹ Đà Nẵng

Địa chỉ: 291 Nguyễn Văn Linh, phường Thạc Gián, quận Thanh Khê, thành phố Đà Nẵng, Việt Nam.

Điện thoại: (+84) 236 3509 808 Email: contactus.danang@hoanmy.com

GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH DO THUỐC | Bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng
Khoa Dược

GIẢM BẠCH CẦU ĐA NHÂN TRUNG TÍNH DO THUỐC

04-01-2022

Ngày 19/04/2021, bệnh viện Hoàn Mỹ Đà Nẵng tiếp nhận bệnh nhân L.N.N, nữ, 27 tuổi nhập viện do sốt cao liên tục (uống thuốc hạ sốt không đỡ) kèm đau họng trong 2 ngày. Qua thăm khám, ngoài sốt, bệnh nhân còn nuốt đau và hai amidan sưng, đỏ. Bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, kết quả số lượng bạch cầu chung của bệnh nhân chỉ còn 0,5 G/L, số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) là 0,01 G/L. Bệnh nhân khai đang điều trị cường giáp với thuốc Thyrozol (thiamazol) 15 mg/ngày được khoảng 3 tuần. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là Viêm amidan cấp/Giảm bạch cầu do thuốc kháng giáp, nên được chỉ định ngừng Thyrozol, điều trị nhiễm khuẩn với kháng sinh phổ rộng. Sau 7 ngày điều trị, số lượng bạch cầu chung của bệnh nhân tăng lên mức 3,4 G/L, tuy nhiên BCĐNTT hầu như không hồi phục. Bệnh nhân được chỉ định tiêm dưới da thuốc kích thích tăng sinh bạch cầu hạt Neupogen (Filgrastim) 30MU/0,5 mL/ngày. Sau đó, bệnh nhân đã được kiểm tra lại công thức máu và có số lượng BCĐNTT đạt giới hạn bình thường, bệnh nhân hết sốt, hết đau họng và được cho ra viện.

Chúng ta đều biết thuốc hóa trị ung thư là nguyên nhân thường gặp nhất gây giảm bạch cầu, tình trạng này cũng xảy ra đối với một số thuốc khác, tuy hiếm gặp nhưng hết sức nguy hiểm. Nhân trường hợp lâm sàng trên, chúng ta cùng tìm hiểu đôi nét về vấn đề giảm bạch cầu do thuốc (không hóa trị).

BCĐNTT là một loại bạch cầu hạt, chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số bạch cầu của cơ thể và đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng như một phần của hệ thống miễn dịch bẩm sinh. Trong máu của một người trưởng thành khỏe mạnh chứa 4,5 - 10 G/L tế bào bạch cầu với khoảng 60% trở lên là BCĐNTT. Cơ thể sản xuất ra 1011 BCĐNTT mỗi ngày, mỗi bạch cầu trong số đó tồn tại khoảng 6 - 8 giờ trong vòng tuần hoàn. Khi có nhiễm khuẩn, BCĐNTT được thu hút đến vùng mô viêm bằng hóa ứng động và thực hiện chức năng bảo vệ cơ thể bằng cách thực bào và tiêu diệt các mầm bệnh (vi khuẩn và nấm). Do vậy, các rối loạn dẫn đến thiếu hụt BCĐNTT khiến cơ thể có nguy cơ bị nhiễm khuẩn nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tử vong [1], [2]. Nhiễm khuẩn thường xảy ra ở các vùng niêm mạc, khoang miệng, da, phổi, quanh trực tràng, bộ phận sinh dục [3].

Giảm BCĐNTT được định nghĩa là số lượng tuyệt đối BCĐNTT (ANC) < 1,5 G/L. Mức độ trầm trọng liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng và được phân loại ở Bảng 1 [4], [5].

Bảng 1. Phân loại mức độ giảm BCĐNTT và quản lý nguy cơ nhiễm khuẩn

Mức độ

ANC

Quản lý nguy cơ

Nhẹ

1 - < 1,5 G/L

Không có nguy cơ nhiễm khuẩn đáng kể; sốt có thể được quản lý ngoại trú.

Trung bình

0,5 - < 1 G/L

Nguy cơ nhiễm khuẩn cao; sốt đôi khi có thể được quản lý ngoại trú.

Nặng

< 0,5 G/L

Nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng; sốt luôn phải được quản lý nội trú bằng kháng sinh đường tiêm; có vài triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn.

Rất nặng (mất bạch cầu hạt)

< 0,2 G/L

Nguy cơ nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng; sốt luôn phải được quản lý nội trú bằng kháng sinh đường tiêm; có ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn.

 

Khi phát hiện tình trạng giảm BCĐNTT, cần chẩn đoán tình trạng bệnh mắc kèm và các thuốc bệnh nhân sử dụng. Giảm BCĐNTT do thuốc (không hóa trị) là một rối loạn tương đối hiếm gặp nhưng có khả năng gây tử vong, thường xảy ra trong vòng 3 tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc ở những bệnh nhân nhạy cảm, với tỷ lệ 1,6 - 15,4 trường hợp/một triệu người/năm [5], [6]. Thuốc gây giảm BCĐNTT thông qua nhiều cơ chế, bao gồm: làm gia tăng sự phá hủy BCĐNTT ngoại vi qua trung gian miễn dịch bởi các kháng thể phụ thuộc vào thuốc hoặc do thuốc gây ra; tác dụng độc trực tiếp lên các tế bào tiền thân bạch cầu hạt dòng tủy. Bảng 2 liệt kê các thuốc có nguy cơ cao gây mất bạch cầu hạt theo các cơ chế trên, danh sách này không bao gồm các tác nhân gây mất bạch cầu hạt trên cơ sở ức chế tủy xương (ví dụ: methotrexate, cyclophosphamide, colchicine, azathioprine, ganciclovir) [5].

Bảng 2. Các thuốc gây giảm/mất BCĐNTT

Nhóm thuốc

Thuốc gây giảm/mất BCĐNTT

Thuốc kháng giáp (thionamid)

  • Methimazol (thiamazol)
  • Carbimazol
  • Propylthiouracil

Thuốc kháng viêm

  • Sulfasalazin
  • Thuốc kháng viêm không steroid
  • Muối vàng
  • Penicillamin
  • Phenylbutazon
  • Antipyrin
  • Dipyron
  • Phenacetin

Thuốc hướng thần

 

  • Clozapin
  • Phenothiazin
  • Thuốc chống trầm cảm ba vòng, bốn vòng
  • Meprobamat
  • Cocain/heroin (pha trộn với levamisol)

Thuốc tiêu hóa

  • Thuốc đối kháng thụ thể histamine H2

Thuốc tim mạch

  • Thuốc chống loạn nhịp (tocainid, procainamid, flecainid)
  • Ticlopidin
  • Thuốc ức chế men chuyển (enalapril, captopril)
  • Propranolol
  • Dipyridamol
  • Digoxin

Thuốc da liễu

 

  • Dapson
  • Isotretinoin

Thuốc kháng sinh

  • Macrolide
  • Trimethoprim - sulfamethoxazol
  • Chloramphenicol
  • Sulfonamid
  • Penicillin bán tổng hợp
  • Vancomycin
  • Cephalosporin
  • Linezolid
  • Metronidazol
  • Ciprofloxacin
  • Clindamycin

Thuốc trị sốt rét

  • Amodiaquin
  • Chloroquin
  • Quinine

Chất chống nấm

  • Amphotericin B
  • Flucytosin

Tác nhân chống vi rút

  • Oseltamivir
  • Ganciclovir
  • Acyclovir

Thuốc chống co giật

  • Carbamazepin
  • Phenytoin
  • Ethosuximid
  • Valproat

Thuốc lợi tiểu

 

  • Thiazid
  • Acetazolamid
  • Furosemid
  • Spironolacton

Sulfonylureas

  • Chlorpropamid
  • Tolbutamid

Tác nhân tạo phức chelat với sắt

  • Deferipron

Giảm BCĐNTT do thuốc khó được phát hiện sớm do bệnh nhân thường không có triệu chứng cho đến khi giảm nặng/mất BCĐNTT với biểu hiện sớm nhất là sốt cao và đau họng. Khi số lượng BCĐNTT trong máu ngoại vi < 0,5 G/L cần  ngưng sử dụng thuốc nghi ngờ ngay bất kể bệnh nhân có triệu chứng hay không. Tuy nhiên, một số bệnh nhân sẽ dùng nhiều loại thuốc và việc xác định tác nhân gây ra phản ứng có hại có thể gặp khó khăn, khi đó cần lưu ý tới những thuốc thường liên quan tới giảm/mất BCĐNTT (Bảng 2). Những bệnh nhân sốt và có dấu hiệu nhiễm khuẩn cần được nhập viện điều trị [2], [5]. Điều trị các trường hợp này bao gồm 2 vấn đề cơ bản là chống nhiễm khuẩn và hỗ trợ nâng số lượng bạch cầu hạt. Nên cấy mẫu máu, nước tiểu, đờm hoặc các vị trí nghi ngờ nhiễm trùng khác trước khi bắt đầu cho bệnh nhân dùng kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng (lựa chọn kháng sinh căn cứ vào vị trí nhiễm khuẩn và mức độ nặng), nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao hoặc giảm bạch cầu hạt lâu dài thì lựa chọn ưu thế là kết hợp β-lactam với aminoglycoside [Bộ01 Y tế]. Việc bổ sung thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm trong những trường hợp giảm nặng/mất BCĐNTT nên được xem xét ở những bệnh nhân sốt dai dẳng [6]. Các thuốc kích thích sinh bạch cầu hạt như G-CSF (tiêm dưới da với liều khuyến cáo 5 mcg/kg/ngày) cũng nên được chỉ định trong các trường hợp số lượng bạch cầu giảm nặng vì một số nghiên cứu cho thấy, các thuốc này giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục số lượng bạch cầu, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong và có khá ít tác dụng phụ. Điều trị bằng G-CSF có thể ngừng khi tổng số lượng bạch cầu vượt quá 10 G/L [5]. 

Tài liệu tham khảo:

1. Curtis, B. R. (2014), Drug-induced immune neutropenia/agranulocytosis, Immunohematology, 30(2), 95-101.

2. Curtis, B. R. (2017), Non–chemotherapy drug–induced neutropenia: key points to manage the challenges, Hematology, 2017(1), 187-193.

3. Berliner N.  (2020), Management of the adult with non-chemotherapy-induced neutropenia, Uptodate, Topic 88698 Version 17.0.

4. Berliner N.  (2020), Approach to the adult with unexplained neutropenia, Uptodate, Topic 90654 Version 25.0.

5. Coates T. D.  (2021), Drug-induced neutropenia and agranulocytosis, Uptodate, Topic 8374 Version 37.0.

6. Andrès, E., Mourot-Cottet, R. (2017), Non-chemotherapy drug-induced neutropenia - an update, Expert Opinion on Drug Safety, 16(11), 1235-1242.